7 juin

Il y a 10 ans la radio-chimiothérapie post-opératoire avait ouvert la voie des traitements adjuvants validés dans le cancer gastrique (J. Mac Donald et al. NEJM 2001). Le schéma présenté par J. Mac Donald comprenait une cure de FUFOL suivie de la radio-chimiothérapie concomitante (45 Gy + 7 jours de FUFOL) puis de nouveau de 2 cures de FUFOL. Efficace mais… toxique ! La faute (au moins en partie) au FUFOL bolus depuis longtemps connu comme pourvoyeur de toxicité et devenu obsolète ?

• L’intergroupe américain avait donc rapidement prévu d’évaluer une nouvelle version optimisée faisant appel au schéma standard ECF en espérant à la fois améliorer tolérance et efficacité. 546 malades ont été randomisés de 2003 à 2006 entre le bras « Mac Donald » standard (avec cependant une modification du schéma de radio-chimiothérapie concomitante où le 5-FU était administré en continu à la dose de 200 mg/m²/j) et le bras expérimental où le FUFOL laisse sa place à l’ECF (1 cure avant et 2 cures après la radio-chimiothérapie concomitante).
• Ce bras expérimental avec ECF a permis d’améliorer la tolérance (toxicité grade 4 : 26 vs 40% avec notamment moins de toxicité muqueuse, et décès toxiques < 1% vs 3%) mais pas l’efficacité : la survie globale (objectif principal) étant non différente (37 ,8 vs 36,6 mois, HR : 1, p = 0,8).

Dans notre pratique clinique nous prescrivons souvent une chimiothérapie de 2ème voire 3ème ligne aux patients atteints de cancer gastrique métastatique après échec ou échappement à un traitement de 1ère ligne. Pourtant aucune étude de phase III n’avait jusqu’à présent démontré formellement son bénéfice. C’est maintenant chose faite avec l’étude coréenne de H. Park et al. (Abs #4004).

• 193 malades atteints de cancer gastrique métastatique ou localement avancé ayant déjà reçu une ligne (pour 74% d’entre eux) ou deux lignes de chimiothérapie avec 5-FU et platine, et toujours en bon état général (IP OMS 0 ou 1), ont été randomisés entre chimiothérapie et soins de confort. La chimiothérapie était soit de l’irinotécan (150mg/m2 toutes les 2 semaines) soit du docétaxel (60 mg/m2 toutes les 3 semaines), laissée au choix de l’investigateur.
• La survie globale (objectif principal) est meilleure chez les malades traités par chimiothérapie : 5,1 vs 3,8 mois (HR, 0.63; 95CI, 0.47 – 0.86; p = 0,004). Ce bénéfice était retrouvé pour tous les sous-groupes (âge, sexe, PS, nombre de lignes antérieures, nombre de sites métastatiques, taux d’hémoglobine, réponse à la chimiothérapie antérieure…). L’ensemble des résultats est largement convaincant ; on regrettera seulement l’absence de données de qualité de vie.

Avec cette étude, nos pratiques cliniques de prescription de 2nde voire 3ème ligne chez les malades porteurs d’un cancer gastrique avancé en bon état général se trouvent donc maintenant plus solidement confortées. Reste encore à améliorer l’ensemble des schémas et séquences reçus par les patients dont la survie au stade métastatique reste en médiane souvent encore inférieure à 1 an.

D’après Rosine Guimbaud

La radio-chimiothérapie (RCT) concomitante exclusive à base de 5-FU et de mitomycine C (MMC) est actuellement le traitement standard des cancers du canal anal T2-4, quelque soit le stade N. Malgré un bon contrôle local, la survie sans récidive à 5 ans n’est que de l’ordre de 65% avec cette association. D’autres chimiothérapies sont donc évaluées afin d’améliorer les résultats à long terme de cette RCT.

Dans cette optique, l’étude multicentrique de phase III randomisée nord-américaine RTOG 98-11 a comparé chez 682 patients la RCT classique à base de 5-FU-MMC (45 à 59 Gy) à une RCT à base de 5-FU-cisplatine (précédée de 2 cycles de 5-FU-cisplatine) avec pour objectif principal la survie sans maladie. Les résultats préliminaires publiés au terme d’un suivi médian de 2,5 ans (Ajani JAMA 2008) montraient une diminution du taux de colostomie dans le bras 5FU-MMC (10% vs19% ; p=0,02) sans amélioration de la survie sans maladie ni de la survie globale.

Les résultats à long terme de cette étude, après un suivi médian de 5 ans, ont été présentés ce jour en communication orale et montrent désormais un bénéfice à la fois en survie sans maladie (67,7% vs 57,6%; p=0,0044) et en survie globale à 5 ans (78,2% vs 70,5% ; p=0,021). Malgré une tendance positive le taux de colostomie (11,9% vs 17% ; p=0,075) n’était plus significativement abaissé dans le bras 5-FU-MMC par rapport au bras 5-FU-cisplatine et la différence de survie sans colostomie à 5 ans, bien qu’en faveur du bras 5-FU-MMC (71,8% vs 64,9% à 5 ans ; p=0,053) n’était pas non plus statistiquement significative.

Les résultats à long terme de cette vaste étude confortent donc la place de la MMC comme partenaire de choix du 5-FU associé à la radiothérapie dans les cancers du canal anal T2-4 N0/+.
Gunderson LL et al., Abs #4005

Le sorafenib a marqué l’entrée des thérapies ciblées dans le traitement du CHC avancé 0 LA suite des résultats de l’étude SHARP qui en a fait le standard dans cette indication chez les patients PS 0-1 avec cirrhose Child-Pugh A ne pouvant bénéficier d’un traitement chirurgical , par destruction locale ou de TACE (Llovet et al. N Engl J Med 2008).
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Depuis les études MAGIC et ACCORD2, le traitement complémentaire standard des cancers gastriques résécables en Occident est la chimiothérapie péri-opératoire.

La chimiothérapie adjuvante post-opératoire, jamais convaincante chez nous, est cependant le standard au Japon notamment avec l’étude de Sakuramoto et al. (NEJM 2007) démontrant l’efficacité d’une monothérapie 5-FU (S1) administrée pendant 1 an en post-opératoire. Une nouvelle étude (Corée, Chine et Taïwan) vient conforter ce standard asiatique (Bang Y et al., Abs. #4002). ...
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